NAD: Alimenti e Ausili

 

1) I Supplementi Nutrizionali Orali: O.N.S.

 

 

Inclusi nell'elenco degli Alimenti a Fini Medici Speciali (AFMS) e destinati alla dieta di soggetti con disturbi particolari o affetti da patologie, sono disciplinati dalla direttiva 99/21/CE, attuata a livello nazionale con il DPR 20 marzo 2002, n. 57 e soggetti alla procedura di notifica al Ministero della Salute. 

Sono eterogenei, per l’ampia variabilità della possibile destinazione nonché per la diversità del contributo calorico-nutritivo offerto alla razione alimentare giornaliera, la normativa specifica sopra citata non contiene disposizioni sui requisiti nutrizionali della composizione e si limita, per tale aspetto, a fornire indicazioni sulle vitamine e i minerali ammessi con i relativi tenori per 100 kcal.
Può infatti trattarsi di alimenti completi o incompleti dal punto di vista nutrizionale, la cui formulazione può essere di tipo standard per distribuzione energetica e densità nutrizionale o presentare anche adattamenti mirati alle specifiche esigenze dei soggetti nelle condizioni sopra citate.
Gli alimenti nutrizionalmente completi possono rappresentare l’unica fonte di alimentazione, a differenza di quelli incompleti che vanno inclusi in una razione alimentare comprendente necessariamente altri alimenti.

I prodotti destinati a fini medici speciali, ai fini di una corretta utilizzazione, vanno impiegati su indicazione e controllo del medico; tale avvertenza deve essere obbligatoriamente riportata in etichetta.

Rientrano nella categoria i prodotti erogabili a carico del Servizio Sanitario Nazionale per soggetti affetti da malattie metaboliche congenite e fibrosi cistica.

 

 

Per consentire la corretta scelta degli AFMS, tra quelli attualmente disponibili, per una dieta adeguata per i soggetti affetti da fibrosi cistica sono state predisposte le “linee guida per una corretta prescrizione di prodotti dietetici erogabili per soggetti con fibrosi cistica”.

Tra gli AFMS, per la categoria “alimenti aproteici o iproproteici” sono stati definiti i criteri di composizione ed etichettatura con la Circolare 5 novembre 2009 (allegato 4).

 

Consulta il registro nazionale

Sono il primo step nel trattamento della malnutrizione. In presenza di un apporto nutrizionale giornaliero quali - quantitativo insufficiente rappresentano la risposta terapeutica più adeguata, poiché in modo veloce, non invasivo e semplice permettono il soddisfacimento del fabbisogno nutrizionale giornaliero.

 

La comparsa di un rifiuto o di inadeguata assunzione non  sempre equivale a un improvviso "capriccio", a volte rappresenta una manifesta espressione di "snervamento". Infatti la quotidiana assunzione del supplemento nutrizionale, etichettato come "prodotto artificiale” magari monogusto, giorno dopo giorno può divenire monotona e infine demoralizzante!
Pertanto, la possibilità di avere supplementi nutrizionali con aromi differenti consente ai pazienti di aderire meglio al trattamento nutrizionale suppletivo. E' comprensibile come la palatabilità del supplemento nutrizionale possa rappresentare una criticità di non poco conto in terapia nutrizionale! Ad es. i pazienti affetti da patologia neoplastica sottoposti a specifiche terapie antitumorali manifestano una evidente alterazione del gusto cosicchè un'ampia scelta di aromi consente di superare questo disagio.

 

Studi recenti condotti nel campo nutrizionale hanno permesso di realizzazione specifiche formulazioni dietetiche per varie patologie come: neoplasie, diabete, lesioni da decubito e stati di immunodeficienza, malattie infiammatorie dell'apparato digerente, etc. Le formule dietetiche includono specifici nutrienti "farmaconutrienti" che aumentano l'efficacia terapeutica.

 

 

2) La Nutrizione Enterale

 

 Si attua attraverso due differenti vie di accesso all'apparato digerente.

La via naso-enterica, vede l'impiego di particolari protesi dalla forma tubolare, di differente materiale plastico costruttivo, diametro e lunghezza che attraverso l'intubazione nasale raggiungono distalmente lo stomaco, il duodeno sino al digiuno. Questi ausili sono chiamati rispettivamente: sonda naso-gastrica, sonda naso-duodenale e sonda naso-digiunale. Questa modalità di somministrazione alimentare è preferita per trattamenti nutrizionali enterali di durata non superiore ai 60 giorni.
La via gastro-enterica. Periodi di trattamento di durata superiore ai 60 giorni e/o indicazioni cliniche specifiche rendono necessario il confezionamento di una "stomia" (foro), a livello faringeo, esofageo, gastrico o digiunale, mediante un intervento chirurgico, a volte di brevissima durata, con il relativo posizionamento di una specifica sonda che permetta l'introduzione dell'alimentazione direttamente nell'apparato digerente. Sono chiamate sonda PEG e PEJ. Queste sonde sono dotate di un dispositivo di bloccaggio esterno di vario disegno e forma: triangolare, circolare e etc., a volte dotato di distanziali, che impedisce la migrazione della sonda dentro la cavità gastrica ed un dispositivo di bloccaggio interno, anch'esso di varia forma: bumper, palloncino, etc., per impedire la fuoriuscita della sonda dalla cavità gastrica. Le sonde di sostituzione dotate di ancoraggio interno a palloncino, necessitano di riempimento con una quantità precisa di acqua distillata, il cui volume è chiaramente indicato sull'ausilio stesso (lungo il tubo o sulla valvola situata all'estremità terminale della sonda). Questa valvola viene utilizzata esclusivamente per il periodico controllo del regolare riempimento del palloncino interno, onde evitare accidentale fuoriscita della sonda o peggio ancora fuoriuscita di secrezioni gastriche fortemente irritative con conseguente lesioni cutanee e formazioni di granulomi peristomali.

 

La nutrizione enterale può essere Pre- e post-pilorica.

Si realizza una Nutrizione Enterale Pre-pilorica, quando la somministrazione della miscela nutrizionale enterale avviene direttamente nello stomaco.

Vantaggi:

1) avvio del processo digestivo in modo quasi fisiologico;

2) possibilità di somministrare specifiche miscele nutritive chiamate "polimeriche". Nella dieta polimerica la componente proteica è costituita da polipeptidi o proteine complesse.
I carboidrati sono rappresentati da polisaccaridi, oligosaccaridi o maltodestrine.
I lipidi derivano da oli vegetali contenenti trigliceridi a lunga catena ed a volte anche a catena media.
3) buona di protezione dall'invasione di batteri contaminanti esterni, grazie alla fisiologica acidità gastrica;

4) somministrazione continua (durata 24h/24h) o a intervalli (boli).
Svantaggi:
1) maggiore probabilità di rigurgito alimentare con probabile conseguente discesa nelle vie aeree e rischio di broncopolmonite "ab ingestis". E' di fondamentale importanza, in presenza di decubito supino obbligato del paziente, mantenere la posizione del dorso rispetto al bacino inclinata di circa 30°.

La via post-pilorica, consiste nel somministrare l'alimento direttamente nel tratto duodenale o più giù nel digiuno, "saltando" lo stomaco. Si rende necessaria quando non è possibile la somministrazione nello stomaco, come ad es. nel caso di neoplasie, ma si vuole mantenere fisiologicamente attivo il funzionamento dell'apparato digerente.

Questa metodica richiede una specifica formulazione dietetica enterale di tipo "elementare: monomerica" o semi-elementare: oligomerica".

Le miscele nutrizionali Enterali

La formulazione dietetica "elementare o monomerica", è composta da: quota proteica è presente  con amminoacidi, i carboidrati sono di tipo semplice: monosaccaridi e disaccaridi, i lipidi sono  ricavati da trigliceridi a catena media e acidi grassi essenziali. 
La formulazione dietetica "semi-elementare o oligomerica", è composta da: quota proteica presente con dipeptidi, tripeptidi e alcuni amminoacidi liberi, carboidrati da maltodestrine e disaccaridi, trigliceridi a catena lunga media e micronutrienti (oligomerica).
Svantaggi: l'alimentazione deve essere esclusivamente di tipo continuo, 24h/24h.

 Ausili e Presidi indispensabili per un corretto Trattamento Nutrizionale Enterale.

1) Sonda Nasogastrica (SNG).
Può avere una durata variabile: 30 o più giorni. Una corretta manutenzione del "device" prolunga il tempo di permanenza sino a 60 o più giorni.

Es. Sonda Nasogastrica Flocare® Nutricia

2) Sonda Gastrostomica Percutanea (PEG).
Ha una durata variabile, da 4 settimane ad un anno circa e anche più! Questo intervallo di tempo è così variabile perché il materiale di costruzione, la forma, i sistemi di ancoraggio e fissaggio, etc. delle sonde variano secondo le ditte produttrici.

 

Es. Kit 1° Impianto P.E.G. Flocare® Nutricia, Tecnica "PULL"3) Set di infusione o deflussore.

 

3) Kit deflussore.

Esistono diversi modelli:

• a caduta/gravità;
• per pompa meccanica peristaltiche;

Possono avere attacco o raccordo universale adattabile a qualsiasi tipo di packaging industriale dell'alimento enterale, per es. ghiera a vite per flacone in plastica, attacco specifico per pack, attacco per flacone in vetro, etc..

Es. set Infusione enterale Flocare® Nutricia,

4) Sacca con deflussore.

Questo sistema di somministrazione si compone di una sacca vuota morbida, di capacità variabile da 1 a 2 Lt., in materiale plastico EVA, dotata di deflussore per la somministrazione a caduta o con pompa meccanica peristaltica.

 

Es. Sacca con deflussore Flocare® Nutricia

5) Pompa meccanica per nutrizione enterale detta "Nutripompa" (Fig.1 e 2).

Sono presenti 2 tipi di pompe: la Volumetrica e la Peristaltica.

Permette l'erogazione dell'alimento ad una velocità di flusso costante e programmabile, funzionante a corrente e/o batteria. Può essere programmata da 1 a 500 ml/ora, a flusso continuo (ad es. 50 ml/ora/24h), intermittente o a volume controllato (quantità prestabilita giornaliera, ad es. 1500 ml/die).

La pompa volumetrica, sfrutta la variazione di volume in una camera per provocare un'aspirazione o una spinta sul fluido stesso come nel caso della pompa a stantuffo o a pistone. Può  essere di tipo aspirante, premente o entrambi.
Aspirante, quando il pistone produce una depressione che provoca il sollevamento del liquido lungo un tubo e la sua espulsione dalla pompa a pressione ambiente;
Premente, quando il fluido entra nel cilindro a pressione ambiente e viene sollevata per effetto della pressione; in questo caso il cilindro si trova allo stesso livello o al di sotto del liquido da sollevare;
Aspiranti e Prementi, quando entrambe le funzioni sono integrate.
La portata erogata è indipendente dalla prevalenza (altezza) ed è invece direttamente proporzionale alla velocità di rotazione. es. Fig.1.



Fig.1 Pompa Enterale Abbott®



La pompa peristaltica, è un apparecchio che applica il principio della peristalsi, in base al quale la prevalenza al fluido trattato viene impressa da una strozzatura che scorre lungo il tubo. La pompa è costituita da un rotore a cui sono applicati 2 o più rulli che ruotando, "strozzano" il tubo e provocano l'avanzamento del fluido.

Componente fondamentale della pompa è il tubo che deve resistere allo schiacciamento il più a lungo possibile, deformandosi, cioè in maniera elastica e non plastica. È proprio l'elasticità che consente al tubo di riacquisire le dimensioni originali e quindi garantire la prevalenza al fluido e la capacità d'aspirazione.

Solitamente i tubi impiegati nelle pompe peristaltiche sono in materiali quali silicone, Poliuretano e altri polimeri che possono offrire, oltre alle succitate caratteristiche meccaniche, anche una notevole compatibilità chimica alle miscele nutrizionali.

 




Fig.2. Pompa Flocare® Infinityr® Nutricia

 6) Siringa Enterale (fig.3 e 3a)

Fig. 3

 

Fig. 3a

La sua capacità è variabile secondo gli usi.
E' un ausilio molto importante, perchè permette di effettuare quelle "manovre" giornaliere per il buon uso della sonda nutrizionale. Infatti, permette:

1. il lavaggio della sonda dai residui di alimento che possono ristagnare durante le pause del trattamento nutrizionale;
2. la verifica periodica giornaliera del ristagno gastrico;
3. la somministrazione di terapia farmacologica sia liquida che solida, quest'ultima precedentemente sottoposta a frantumazione e riduzione in polvere e successivamente diluizione in acqua o altro veicolo liquido.
4. eventuale manovra di disostruzione della sonda.

Nell'anno 2016 è cambiato il sistema di connessione per i devices enterali al fine di evitare errori e/o incidenti di somministrazione di miscele nutrizionali in circolo sanguigno! infatti dopo anni di sperimentazione si è giunti in modo condiviso all'adozione in tutto il pianeta del sistema definito : ENFit (fig.4)

 

 

 

 

 

 

 

 

ENFit Enteral System Connector - Nuovo Sistema

 

 

7) Cerotto di fissaggio per Sonda Nasogastrica.(Fig.4 e 5)

Il cerotto di fissaggio, è un ausilio di fondamentale importanza nel trattamento nutrizionale enterale mediante sonda nasogastrica. Infatti, l'ancoraggio della sonda nutrizionale alla superficie cutanea del naso mediante l'impiego di cerotto non specifico, può determinare l'insorgenza di complicanze cutanee quali arrossamenti, screpolature o in fase avanzata ulcerazioni del naso, che possono compromettere il trattamento nutrizionale sino alla sua sospensione.Si può ben comprendere come un idoneo presidio specificatamente sviluppato per questo scopo tipo Nasofix® trova la sua appropriata indicazione e prescrizione alfine di prevenire decubiti e garantire un corretto fissaggio della SNG.

 

 

 

Fig. 4. Cerotto NASOFIX®

 

 



Fig.5. Es. fissaggio SNG con cerotto NASOFIX®

3) La Nutrizione Parenterale.

Si attua attraverso due modalità di accesso al sistema circolatorio: la via venosa periferica, di piccolo calibro (ad es. incannulando la vena cefalica, basilica, ecc.) e la via venosa centrale, di grosso calibro (ad es. incannulando la vena giugulare, succlavia, ecc.).

La via venosa periferica, permette la somministrazione di sacche nutrizionali ipertoniche rispetto alla osmolarità ematica che fisiologicamente è compresa tra 250 e 375 mOsm/L e corrisponde alla pressione osmotica che si trova all’interno delle cellule, ma non deve superare gli 800-850 mOsm/L (Linee Guida ASPEN-SINPE).

La via venosa centrale, permette l'infusione di sacche nutrizionali ipertoniche rispetto alla osmolarità ematica che superano gli 850 mOsm/L senza arrecare danno alla parete endoteliale venosa.

Gli ausili necessari per la somministrazione della sacca nutrizionale per via periferica sono:

1. I cateteri venosi per accesso periferico a breve termine (con tempo di permanenza di 3/4 giorni), sono cateteri a punta aperta, di teflon con un diametro compreso tra 14 G. e 24 G., tipo Abbocath®, Angioset®, etc. (G = Gauge, unità di misura);
2. I cateteri venosi per accesso periferico a medio termine, (con un tempo di permanenza di 4 settimane) usati in ambito ospedaliero ed extraospedaliero, possono essere a punta aperta oppure valvolati. Di solito sono in silicone o poliuretano, sono lunghi da 20 a 30 cm (la punta può arrivare sino alla vena ascellare) e il diametro varia da 2 a 6 Fr. (Fr=French, unità di misura francese, attribuita al calibro delle sonde, ogni unità equivale a 0.33 mm. adottata nei paesi anglosassoni dove è conosciuta come “French Scale” oppure CH da "Charrière") tipo Mid Line®.
3. le sacche nutrizionali, già pronte all'uso, sono di tipo binarie (fig.2) o ternarie (fig.3) secondo la presenza dei macro-nutrienti rispettivamente: Glucidi+Protidi o Glucidi+Protidi+Lipidi, con e senza elettroliti e l'integrazione di microelementi e complessi vitaminici idro- e lipo-solubili. 

 

Fig.2 Sacca Binaria

 

Fig. 3 Sacca Ternaria